Perioperatief beleid – Vitamine K antagonisten (VKA)

Bepaal het tromboserisico van de patiënt:

Laag trombose risico

#laag_trombose_risico

Laag tromboserisico < 10%

Geïsoleerd AF zonder recent herseninfarct/TIA < 6mnd

MHV** in aortapositie zonder risicofactoren***

Recidiverende TIA/ herseninfarct zonder cardiale emboliebron

Eenmalig TIA/ herseninfarct

≥ 3 maanden na eerste VTE

≥ 3 maanden na recidief idiopathische VTE
*niet valvulair AF/ niet klep gerelateerd
** MHV: Mechanical Heart Valve
*** Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

Hoog trombose risico

#hoog_trombose_risico

Hoog tromboserisico >10%

Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte

AF met MHV of recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA₂DS₂-VA- score

MHV ** in mitraal positie

Hartklepprothese recent geplaatst (<3 mnd)

Hartklepprothese met extra risicofactor ***

MHV oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley)

Intracardiale thrombus

< 3mnd na eerste VTE

< 3mnd na recidief idiopathische VTE
*niet valvulair AF/ niet klep gerelateerd
** MHV: Mechanical Heart Valve
*** Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

VKA continueren indien de ingreep dit toelaat. Onderstaand schema volgen als de ingreep stoppen vereist (geen overbrugging bij laag tromboserisico):

  • Acenocoumarol
    • Dag -3 tijdelijk onderbreken
    • Op dag -1 of dag 0 INR bepalen*
  • Fenprocoumon
    • Dag -5 tijdelijk onderbreken
    • Op dag -2 INR* bepalen. Geef vit K suppletie per os o.g.v. INR:
      • INR 2-3: 5-7mg
      • INR 3-4: 8-10mg INR > 4: 10mg
    • Op dag -1 of dag 0 INR bepalen

*Streefwaarde INR bij ingreep ≤ 1,5 (tenzij operateur anders beslist)

Tromboseprofylaxe

Dag 0 starten met tromboseprofylaxe met LMWH of tromboseprofylaxe met DOAC

6 uur postoperatief, daarna 1dd in de avond (bijv. 17u of 20u)

Postoperatief de tromboseprofylaxe staken bij ontslag.

Tijdens de opname de tromboseprofylaxe staken zodra de INR eenmaal ≥ 2 is

Herstart VKA na ingreep

Zie behandeling met VKA

VKA stoppen en overbruggen bij hoog tromboserisico

  • Acenocoumarol
  • Fenprocoumon
    • Dag -5 stop en INR bepalen op dag -2. Geef Vit K suppletie per os o.g.v. INR:
      • INR 2-3: 5-7mg
      • INR 3-4: 8-10mg INR > 4: 10mg
    • Indien INR < 2 op dag -2 starten met therapeutische dosis LMWH
    • INR bepalen op dag -1 of dag 0*

*Streefwaarde INR bij ingreep ≤ 1,5 (tenzij operateur anders beslist)

Herstart VKA na ingreep met overbrugging:

  • Dag 0: start profylactische dosis LMWH of profylactische dosering DOAC 6 uur postoperatief
    • Laag bloedingsrisico:
      Dag +1 herstart therapeutische dosering LMWH en herstart VKA (24 uur) volgens schema trombosedienst, met op de eerste dag 1,5 x de gemiddelde dagdosering. LMWH.
    • Hoog bloedingsrisico:
      Dag +2 herstart therapeutische LMWH en VKA na 48 uur volgens schema trombosedienst, met op de eerste dag 1,5 x de gemiddelde dagdosering, (tenzij operateur/ hoofdbehandelaar anders beslist).
  • Postoperatief de profylactische LMWH of  profylactische DOAC staken bij start van de therapeutische LMWH. Tijdens de opname therapeutische LMWH staken zodra de INR eenmaal>2 is.

Tabellen

Dosering DOAC’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#dosering_DOAC_profylaxe_behandeling_volw

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

edoxaban

Merknaam

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Lixiana

Atriumfibrilleren

Standaard dosering

2dd 150 mg

1dd 20 mg

2dd 5 mg

1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar

EN één van volgende:

  • eGFR 30-50 ml/min
  • hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

1dd 15 mg bij eGFR 10-50 ml/min of bij hoog bloedingsrisico (HAS-BLED 3 of hoger) gedurende combinatie met trombocyten- aggregatieremmer

2dd 2,5 mg indien minimaal 2 van de volgende criteria:

  • leeftijd ≥ 80 jaar
  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • kreatinine > 133 µmol/l

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD

Behandeling DVT en LE

Standaard dosering (geteld vanaf diagnosedatum)

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: dabigatran 2dd 150 mg

Dag 1 t/m 21: 2dd 15 mg

Vanaf dag 22: 1dd 20 mg

Bij langdurige behandeling na 6 maanden evt 1dd 10 mg tenzij grote kans op recidief

Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg

Vanaf dag 8: 2dd 5 mg

Na 6 maanden ter preventie recidief: 2dd 2,5 mg

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: edoxaban 1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar EN één van volgende:
  • eGFR 30-50 ml/min

hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 15 mg overwegen bij verhoogd bloedingsrisico

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD

Dosering LMWH’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#LMWH_profylaxe_behandeling

Voor aanpassing van de dosering bij nierfunctiestoornissen van nadroparine en dalteparine is gekozen voor een geringere aanpassing dan de huidige richtlijnen (nog) adviseren. Voor nadroparine is dit gedaan op basis van onderzoek van Van Uden et al en voor dalteparine is gekozen voor analoge aanpassing (en mede gebaseerd op Park et al). Voor enoxaparine en tinzaparine zijn de huidige richtlijnen gevolgd.

NB Bij gebruik voor bridging wordt bij obesitas niet hoger gedoseerd dan de dosis voor 95-115 kg (nadroparine) of 90-110 kg (dalteparine), ook al is het lichaamsgewicht hoger.

#LMWH_dalteparine

DALTEPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 110 kg (witte deel tabel).

Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<50 kg:

<50 kg:

1dd 10.000 IE

1dd 7.500 IE

50 tot 70 kg:

50 tot 70 kg:

1dd12.500IE

1dd 10.000 IE

70 tot 90 kg:

70 tot 90 kg:

1dd15.000IE

1dd 12.500 IE

90 tot 110 kg:

90 tot 110 kg:

Dalteparine (Fragmin®)

1dd5000IE

1dd18.000IE

1dd 15.000 IE

Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 7500 IE

110 tot 130 kg:

110 tot 130 kg:

2dd12.500IE

1dd 18.000 IE

130 tot 150 kg:

130 tot 150 kg:

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)

2dd 10.000 IE

150 tot 170 kg:

150 tot 170 kg:

2dd15.000IE

2dd 12.500 IE

≥170 kg:

≥170 kg:

2dd18.000IE

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)
#LMWH_enoxaparine

ENOXAPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 100 kg (licht gedrukte deel tabel).

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 50 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR 30-50 ml/min*

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<60 kg:

<60 kg:

<60 kg:

2dd 60 mg

2dd 40 mg

1dd 60 mg

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

enoxaparine

1dd 40 mg

2dd 80 mg

2dd 60 mg

1dd 80 mg

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

2dd 100 mg

2dd 80 mg

1dd 100 mg

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

2dd 120mg

2dd 100 mg

2dd 60 mg

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

2dd 140 mg

2dd 100 mg

2dd 80 mg

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

2dd 160 mg

2dd 120 mg

2dd 80 mg

> 160 kg:

> 160 kg:

> 160 kg:

2dd 180 mg

2dd 140 mg

2dd 100 mg
#LMWH_Tinzaparine

TINZAPARINE

(tinzaparine kent geen afkappunt van de therapeutische dosering bij hoog lichaamsgewicht; er wordt doorgedoseerd op basis van 175 IE/kg 1 dd)

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering

gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

<60 kg:

1dd 10.000 IE

60-80 kg:

1dd 14.000 IE

Algemene chirurgie:

80-100 kg:

1dd 3500 IE

1dd 18.000 IE

tinzaparine

Orthopedie:

100-120 kg:

1dd 4500 IE

1dd 20.000 IE

120-140 kg:

1dd 24.000 IE

140-160 kg:

1dd 28.000 IE

Nadroparine

#LMWH_nadroparine
 NADROPARINE Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

 Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

 Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

 

gewicht afhankelijk
<55 kg: <55 kg:
2dd 3.800 IE 2dd 2.850 IE
Nadroparine 1dd 7.600 IE 1dd 5.700 IE
(Fraxiparine® of 1dd 2.850 IE
 Fraxiparine Forte®  Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 5700 IE 55 tot 75 kg: 55 tot 75 kg:
 (vroeger Fraxodi®)) 2dd 5.700 IE 2dd 3.800 IE
1dd 11.400 IE 1dd 7.600 IE
75 tot 95 kg: 75 tot 95 kg:
2dd 7.600 IE 2dd 5.700 IE
1dd 15.200 IE 1dd 11.400 IE
   
95-115 kg: 95-115 kg:
2dd 9.500 IE 2dd 7.600 IE
1dd 19.000 IE 1dd 15.200 IE
115-135 kg: 115-135 kg:
2dd 11.400 IE   2dd 9.500 IE
1dd 19.000 IE
135-180 kg: 135-180 kg:
2dd 15.200 IE 2dd 11.400 IE
>180 kg: >180 kg:
2dd 19.000 IE 2dd 15.200 IE
*Inclusief dialyse, NB1. Fraxiparine Forte 1dd is gecontra-indiceerd binnen de context van bridging