Behandeling met DOAC – Switch van DOAC naar VKA (& omgekeerd)

Van DOAC naar VKA

Start VKA (acenocoumarol/fenprocoumon), doseer volgens de standaard. Laatste inname van DOAC op dag 3, bepaald INR op dag 4. (Pas op: INR = PT kan worden beïnvloed door rivaroxaban/apixaban/edoxaban). Indien er sprake is van (ernstig) verminderde nierfunctie (= lange halfwaardetijd DOAC), moet de DOAC eerder worden gestaakt. Zie hiervoor de tabel in het periprocedureel antistollingsprotocol.

Van VKA naar DOAC

Acenocoumarol: laatste acenocoumarol op dag 1, geen acenocoumarol op dag 2, start DOAC op dag 3. Eventueel INR op dag 3 voor start DOAC controleren om te bevestigen dat waarde dan <2.0 is.

Fenprocoumon: stop fenprocoumon, bepaal INR op dag 5 of 6 en zonodig op volgende dagen tot INR <2.0 is,  start DOAC.