Laag moleculair gewicht heparine (LMWH)

Gebruik

Voorkeurspreparaat is nadroparine of dalteparine (afhankelijk van keuze ziekenhuis).

Bij leveringsproblemen of overgevoeligheid (huidbeelden, vooral gezien bij zwangeren) is het eerste alternatief respectievelijk dalteparine of nadroparine, het tweede alternatief enoxaparine en het derde tinzaparine (van tinzaparine zijn alleen therapeutische doseringen beschikbaar).

Monitoring

LMWH worden niet routinematig gemonitord. Een effectmeting, middels een anti-Xa bepaling, kan overwogen worden bij BMI > 35 kg/m2, kreatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen.

De anti-Xa bepaling in het bloed wordt 4 uur na de vierde of vijfde subcutane LMWH injectie afgenomen. Verwachte therapeutische spiegel:

  • 0,6-1,0 IU/ml bij 2dd toediening
  • 1,0-2,0 IU/ml bij 1dd toediening

Indien de LMWH standaard in de avond om 22.00u gegeven wordt, dient voor de anti-Xa spiegelafname het volgende doorgevoerd te worden:

  • Bij 1x daags doseren (22.00u) wordt de avondgift vervroegd naar 18.00u en wordt de anti-Xa spiegel om 22.00u afgenomen.
  • Bij 2x daags doseren (om 10.00u en 22.00u) betekent dit dat de anti-Xa spiegel om 14:00 uur wordt afgenomen.

Profylactische en therapeutische dosering

Dosering LMWH’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

Couperen

Zie Bloedingen – Ingreep bij laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

Omzetten van LMWH naar VKA

Meestal recente VTE: geef tenminste vijf dagen LMWH, en stop de LMWH pas als de INR tweemaal in het streefgebied (meestal 2,0-3,0) is.

LMWH vaak in het kader van overbrugging: er is geen minimale duur van behandeling met LMWH. De LMWH kan gestopt worden zodra de INR éénmaal in het streefgebied is.

Omzetten van VKA naar LMWH

Dag 1: laatste acenocoumarol

Dag 2: geen acenocoumarol

Dag 3: start LMWH, eventueel INR om te bevestigen dat waarde <2.0 is

Dag 1: stop fenprocoumon

Dag 5 of 6: bepaal INR (zo nodig op volgende dagen tot INR onder 2.0 is), geef 5 milligram vitamine K, start LMWH

Tabellen

Dosering LMWH’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#LMWH_profylaxe_behandeling

Voor aanpassing van de dosering bij nierfunctiestoornissen van nadroparine en dalteparine is gekozen voor een geringere aanpassing dan de huidige richtlijnen (nog) adviseren. Voor nadroparine is dit gedaan op basis van onderzoek van Van Uden et al en voor dalteparine is gekozen voor analoge aanpassing (en mede gebaseerd op Park et al). Voor enoxaparine en tinzaparine zijn de huidige richtlijnen gevolgd.

NB Bij gebruik voor bridging wordt bij obesitas niet hoger gedoseerd dan de dosis voor 95-115 kg (nadroparine) of 90-110 kg (dalteparine), ook al is het lichaamsgewicht hoger.

#LMWH_dalteparine

DALTEPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 110 kg (witte deel tabel).

Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<50 kg:

<50 kg:

1dd 10.000 IE

1dd 7.500 IE

50 tot 70 kg:

50 tot 70 kg:

1dd12.500IE

1dd 10.000 IE

70 tot 90 kg:

70 tot 90 kg:

1dd15.000IE

1dd 12.500 IE

90 tot 110 kg:

90 tot 110 kg:

Dalteparine (Fragmin®)

1dd5000IE

1dd18.000IE

1dd 15.000 IE

Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 7500 IE

110 tot 130 kg:

110 tot 130 kg:

2dd12.500IE

1dd 18.000 IE

130 tot 150 kg:

130 tot 150 kg:

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)

2dd 10.000 IE

150 tot 170 kg:

150 tot 170 kg:

2dd15.000IE

2dd 12.500 IE

≥170 kg:

≥170 kg:

2dd18.000IE

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)
#LMWH_enoxaparine

ENOXAPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 100 kg (licht gedrukte deel tabel).

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 50 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR 30-50 ml/min*

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<60 kg:

<60 kg:

<60 kg:

2dd 60 mg

2dd 40 mg

1dd 60 mg

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

enoxaparine

1dd 40 mg

2dd 80 mg

2dd 60 mg

1dd 80 mg

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

2dd 100 mg

2dd 80 mg

1dd 100 mg

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

2dd 120mg

2dd 100 mg

2dd 60 mg

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

2dd 140 mg

2dd 100 mg

2dd 80 mg

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

2dd 160 mg

2dd 120 mg

2dd 80 mg

> 160 kg:

> 160 kg:

> 160 kg:

2dd 180 mg

2dd 140 mg

2dd 100 mg
#LMWH_Tinzaparine

TINZAPARINE

(tinzaparine kent geen afkappunt van de therapeutische dosering bij hoog lichaamsgewicht; er wordt doorgedoseerd op basis van 175 IE/kg 1 dd)

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering

gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

<60 kg:

1dd 10.000 IE

60-80 kg:

1dd 14.000 IE

Algemene chirurgie:

80-100 kg:

1dd 3500 IE

1dd 18.000 IE

tinzaparine

Orthopedie:

100-120 kg:

1dd 4500 IE

1dd 20.000 IE

120-140 kg:

1dd 24.000 IE

140-160 kg:

1dd 28.000 IE

Nadroparine

#LMWH_nadroparine
 NADROPARINE Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

 Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

 Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

 

gewicht afhankelijk
<55 kg: <55 kg:
2dd 3.800 IE 2dd 2.850 IE
Nadroparine 1dd 7.600 IE 1dd 5.700 IE
(Fraxiparine® of 1dd 2.850 IE
 Fraxiparine Forte®  Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 5700 IE 55 tot 75 kg: 55 tot 75 kg:
 (vroeger Fraxodi®)) 2dd 5.700 IE 2dd 3.800 IE
1dd 11.400 IE 1dd 7.600 IE
75 tot 95 kg: 75 tot 95 kg:
2dd 7.600 IE 2dd 5.700 IE
1dd 15.200 IE 1dd 11.400 IE
   
95-115 kg: 95-115 kg:
2dd 9.500 IE 2dd 7.600 IE
1dd 19.000 IE 1dd 15.200 IE
115-135 kg: 115-135 kg:
2dd 11.400 IE   2dd 9.500 IE
1dd 19.000 IE
135-180 kg: 135-180 kg:
2dd 15.200 IE 2dd 11.400 IE
>180 kg: >180 kg:
2dd 19.000 IE 2dd 15.200 IE
*Inclusief dialyse, NB1. Fraxiparine Forte 1dd is gecontra-indiceerd binnen de context van bridging