Perioperatief beleid – Bij gebruik van TAR
Middelen
(Acetylsalicylzuur (Aspirine®), carbasalaatcalcium (Ascal®), clopidogrel (Plavix®, Grepid®), dipyridamol (Persantin®), prasugrel (Efient®), ticagrelor (Brilique®)
Indien er geen hart/vaatziekte aanwezig is (primaire interventie) is het risico op een trombus laag en kan de acetylsalicylzuur gestaakt worden.
Het staken van TAR’s bij een secundaire preventie (o.a. na myocard infarct, beroerte of acuut coronair syndroom) is riskanter. Na Drug Eluting Stent (DES) stent plaatsing moet de stent geëndothelialiseerd worden. Dit duurt 1-3 maanden en in deze periode is de stent gevoeliger voor stenttrombose. In de eerste maanden is het van belang dat de combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel of ticagrelor of prasugrel bij grote voorkeur niet gestaakt wordt en indien toch noodzakelijk dat dit gebeurt iom de cardioloog.
Zo nodig wordt er geopereerd onder voortzetting van de trombocytenaggregatieremming. Het bloedverlies neemt toe maar de mortaliteit en morbiditeit blijven ongewijzigd (3). Uitzonderingen waarbij de bloedingen en daarmee de sterfte toenemen zijn de transurethrale prostatectomie en craniotomieen (4). In onderstaand schema staan de noodzakelijke stappen die genomen dienen te worden indien de operatie niet uitgesteld kan worden.
Tabellen
Perioperatief bloedingsrisico
#perioperatief_bloedingsrisico
Deze tabel is niet volledig: bij ontbrekende ingrepen overleggen met degene die de ingreep verricht.
LET OP: bariatrische ingrepen vormen een uitzondering met betrekking tot het perioperatief beleid. Hiervoor wordt verwezen naar een apart gedeelte van het regionale antistollingsprotocol.
|
Hoog bloedingsrisico VKA stop DOAC volgens “hoog bloedingsrisico” |
Normaal bloedingsrisico VKA stop DOAC volgens “laag bloedingsrisico” |
Niet significant bloedingsrisico Continueren antistolling |
|
|
Dermatologie |
– Mohs-procedure rondom het oog – STEEP-procedure. Beleid na ingreep in overleg met stollingsarts |
– Alle overige procedures, bij combinatietherapie zo mogelijk één onderbreken |
|
|
MDL |
– Lever en nierbiopt – Sigmoidoscopie met mogelijk poliepectomie – Coloscopie met mogelijk poliepectomie – Gastroscopie voor EMR of ESD – 1e ERCP ooit – Dilatatie tr digestivus – Endo-echografie met punctie – Rubberbandligatie bij slokdarmvarices en hemorroïden – PEG(J) en PEJ-plaatsing – PRG wissel met dilatatie |
– Wissel en verwijdering 1e PEG/PEG-J |
– Gastroscopie, sigmoidoscopie, colonoscopie met hooguit alleen biopten – Videocapsule – Vervolg ERCP – Endo-echografie zonder punctie – RFA van slokdarm, maag of rectum – Stent plaatsing |
|
Cardiologie |
Pacemaker en dergelijke: bij laag tromboserisico VKA stop, DOAC 24h te voren stop. Bij hoog risico antistolling continueren, met INR 2-3 Elektrofysiologische onderzoeken; – VT-; VKA door, INR 2-3 DOAC 24h stop – Epicardiale ablatie; VKA stop DOAC 48h stop – Hybride AF ablatie; VKA door, INR 2-2.5 DOAC n.v.t. |
– Elektrofysiologische onderzoeken – SVT: INR max 3.0 – PVI: INR max 3.0 |
|
|
Thoraxchirurgie |
– Longoperatie – Mediastinoscopie – Hartoperatie |
||
|
Nefrologie |
– Nierbiopt |
||
|
Endocrinologie |
– Bijniervenesampling |
||
|
Hematologie |
– Crista aspiraat of biopt (bij biopt stoppen als indicatie toelaat, anders streef INR max. 3.0) |
||
|
Longziekten |
– Bronchoscopie met biopt |
||
|
Gynaecologie/ obstetrie |
– Debulkingsingrepen voor ovarium- of endometriumcarcinoom – Sectio Caesarea – Abortuscurretage – Partus |
– Liesklierdissectie – Ruime lokale excisie – Sentinal Node procedure lies – Laparascopische ingrepen – Laparotomie – Reconstructies – Bekkenbodemchirurgie -Voor-/ achterwandplastiek |
– Biopten vulva of cervix |
|
KNO |
– Schedelbasischirurgie – Cochleair implantaat – Orbitachirurgie/ excent ratio – Tongbasis resectie – Neusbijholte chirurgie – Sanerende en reconstructieve oorchirurgie – Weke delen chirurgie – (Adeno) tonsillectomie |
– Septumplastiek – Rinoplastiek – Therapeutische scopieën – Mond(bodem) chirurgie – Osteotomieën |
– Diagnostische scopieën |
|
MKA |
– Kaakreconstructie – Orbitachirurgie, inclusief behandeling orbitafracturen |
– Mond(bodem) chirurgie – Halsklierdissectie – Osteotomie onderkaak (BSSO) – Osteotomie bovenkaak (Le Fort I osteotomie) – Bimaxillaire osteotomie – Corticotomie – Fracturen aangezicht, exclusief orbita – Bottransplantaties met extra oraal bot – Open kaakgewrichtschirurgie |
– Extractie gebitselement(en) – Parodontale ingreep – Plaatsen implantat(en) – Biopteren – Chirurgische verwijdering gebitselement(en) – Apexresectie – Sinusbodemelevatie – Peri-implantaire chirurgie |
|
Neurochirurgie |
– Intracraniële chirurgie – Open wervelchirurgie |
||
|
Oogheelkunde |
– Ooglidingrepen met retroseptale componenten – Trabeculectomie: indien overbrugging geïndiceerd, bij voorkeur niet opereren. Antistolling pas na 6 dagen hervatten Wel DOAC stop volgens hoog bloedingsrisico, maar VKA mag door, met INR < 2.5: strabismus, DCRs, enucleaties, evisceraties, grotere ooglidingrepen zonder retroseptale component |
– Netvlieschirurgie – Cataract, keratoplastiek, ECP,kleine ooglidingrepen zoals chalazion, wratjes verwijderen; Vitrectomie en Baerveldt; netvliesloslatingen geen controle INR nodig |
|
|
Orthopedie |
– Open wervelchirurgie – Kniechirurgie/TKP |
– Schouderchirurgie |
|
|
Traumatologie |
– Bekkenchirurgie – Heup/femurchirurgie |
||
|
Heelkunde |
– Vaatchirurgie – Niertransplantatie – Halschirurgie – Open resecties van: oesofagus/ maag/darm – Lever/pancreas/milt |
– Open cholecystectomie – Adrenalectomie – Mamma amputatie – Onco/trauma amputatie – Laparoscopische chirurgie |
|
|
Plastische chirurgie |
– Alle grote reconstructies – Vaatmalformaties |
||
|
Anesthesiologie |
– Neuraxisblokkade |
||
|
Radiologie |
– Histologische biopten in nabijheid van vitale structuren en ruggenmerg – Histologische biopten, drainplaatsing en RFA in thorax- of periotoneaal holte – Histologische schildklierbiopten |
– Vasculaire interventies – Histologische en vacuumbiopten mamma – Histologische biopten van oppervlakkige laesies en extremiteiten – MSK RFA indien niet in nabijheid van vitale structuren of ruggenmerg |
– Cytologische puncties en naaldaspiratie van ascites of pleuravocht |
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/periprocedureel_beleid_bij_antistolling.html (tabel 3 perioperatief bloedingsrisico)
Dosering LMWH’s profylaxe en behandeling bij volwassenen
#LMWH_profylaxe_behandeling
Voor aanpassing van de dosering bij nierfunctiestoornissen van nadroparine en dalteparine is gekozen voor een geringere aanpassing dan de huidige richtlijnen (nog) adviseren. Voor nadroparine is dit gedaan op basis van onderzoek van Van Uden et al en voor dalteparine is gekozen voor analoge aanpassing (en mede gebaseerd op Park et al). Voor enoxaparine en tinzaparine zijn de huidige richtlijnen gevolgd.
NB Bij gebruik voor bridging wordt bij obesitas niet hoger gedoseerd dan de dosis voor 95-115 kg (nadroparine) of 90-110 kg (dalteparine), ook al is het lichaamsgewicht hoger.
#LMWH_dalteparine
#LMWH_enoxaparine
#LMWH_Tinzaparine
Nadroparine
#LMWH_nadroparine
| NADROPARINE | Profylactische dosering
niet afhankelijk van nierfunctie |
Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min
gewicht afhankelijk |
Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*
gewicht afhankelijk |
| <55 kg: | <55 kg: | ||
| 2dd 3.800 IE | 2dd 2.850 IE | ||
| Nadroparine | 1dd 7.600 IE | 1dd 5.700 IE | |
| (Fraxiparine® of | 1dd 2.850 IE | ||
| Fraxiparine Forte® | Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 5700 IE | 55 tot 75 kg: | 55 tot 75 kg: |
| (vroeger Fraxodi®)) | 2dd 5.700 IE | 2dd 3.800 IE | |
| 1dd 11.400 IE | 1dd 7.600 IE | ||
| 75 tot 95 kg: | 75 tot 95 kg: | ||
| 2dd 7.600 IE | 2dd 5.700 IE | ||
| 1dd 15.200 IE | 1dd 11.400 IE | ||
| 95-115 kg: | 95-115 kg: | ||
| 2dd 9.500 IE | 2dd 7.600 IE | ||
| 1dd 19.000 IE | 1dd 15.200 IE | ||
| 115-135 kg: | 115-135 kg: | ||
| 2dd 11.400 IE | 2dd 9.500 IE | ||
| 1dd 19.000 IE | |||
| 135-180 kg: | 135-180 kg: | ||
| 2dd 15.200 IE | 2dd 11.400 IE | ||
| >180 kg: | >180 kg: | ||
| 2dd 19.000 IE | 2dd 15.200 IE | ||
| *Inclusief dialyse, NB1. Fraxiparine Forte 1dd is gecontra-indiceerd binnen de context van bridging | |||