Bariatrie – Risico op bloedingen en trombo-embolische complicaties

Bloedingsrisico

Laparoscopische (bariatrische) chirurgie heeft conform de richtlijn Antitrombotisch beleid hoofdstuk Perioperatief beleid bij antistolling een laag risico op perioperatieve bloedingen. Postoperatieve bloedingen kunnen echter optreden in de tractus digestivus, de buikwand en intra-abdominaal, leidend tot eventuele re-operatie of endoscopische behandeling.

Morbide obesitas bemoeilijkt het lichamelijk onderzoek naar intra-abdominale afwijkingen en bloedingen in de tractus digestivus kunnen niet altijd endoscopisch benaderd worden. De veranderde cardiac output bij morbide obesitas maakt patiënten gevoelig voor hemodynamische verandering, maar maskeert hierbij ook verandering in vitale parameters. Gezien het grote adherentie gebied van het CON hebben patiënten een langere reistijd naar het MCL en worden eventueel gezien in een regionaal ziekenhuis met minder uitgebreide expertise. Het reduceren van het perioperatief bloedingsrisico is dus van groot belang.

Voor de bariatrische patiëntenpopulatie geldt dat zij o.b.v. de literatuur een hoog risico op veneuze trombo-embolische events (VTE’s) bij de bariatrische operatie hebben, voornamelijk t.g.v. de risico factor morbide obesitas (zie tabel 1A en 1B).

De afweging tussen beide bovenstaande risico’s leiden ertoe dat voor de postoperatieve trombose profylaxe voor de primaire en redo bariatrische operaties wordt gekozen voor aanvullende profylaxe met nadroparine (Fraxiparine) tot 4 weken postoperatief, in een dosering van 3800 IE/0,4 ml 1dd bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd bij een gewicht van > 100kg deze dosering heeft een empirische grondslag.

Uitzondering hierop kunnen bariatrische vervolgoperaties zijn i.v.m. lange termijn complicaties en galsteenlijden, wanneer de patiënt reeds een significante gewichtsreductie heeft doorgemaakt. Tot een BMI < 30 geldt in principe een laag trombose risico, bij een BMI > 30 een intermediair risico op VTE.

Laag tromboserisico ≤1,5%* Intermediair trombose risico 1,5–5%* Hoog trombose risico ≥5%*
– Laparoscopische chirurgie (niet maligne), < 45 minuten

– Appendectomie

– TURP

– Liesbreukcorrectie

– Niet maligne mammachirurgie

– Vasculaire toegangschirurgie

– Carotis endarteriëctomie

– Abdominale adhesiolyse

– Niet maligne hoofd-/halschirurgie

 – Overige laparoscopische chirurgie (maligne of duur >45 min)

– Niet maligne thoracale, abdominale en bekkenchirurgie, inclusief niet maligne gynaecologische chirurgie

– Overige vaatchirurgische ingrepen

– Overige hoofd-halschirurgie

– Cardiale chirurgie (CABG)†

 – Oncologische resecties thorax, abdomen of kleine bekken

– Bariatrische chirurgie
* Geschat risico op symptomatische VTE zonder enige vorm van tromboseprofylaxe.
† Hartklepvervanging (mechanisch of bioklep) is hier buiten beschouwing gelaten, omdat het risico op VTE ondergeschikt is aan het risico op kleptrombose. TURP = transurethrale resectie prostaat; CABG = coronary artery bypass graft surgery. Risicostratificatie gebaseerd op observationele studies en samengevat in de ACCP-richtlijn (Gould, 2012).

– Leeftijd ≥75 jaar

– (Morbide) obesitas (BMI >30)

– Trombose in de voorgeschiedenis

– Bekende erfelijke trombofilie (zoals proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, antitrombine-deficiëntie, factor V Leiden, protrombine 20210A-mutatie)

– Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤1 maand)

De bovenstaande individuele risicofactoren voor veneuze trombo-embolie zijn afgeleid van de Caprini-score, zoals beschreven in paragraaf 3 van de ACCP-richtlijn (Gould, 2012). Hiervoor zijn alleen de sterkere individuele risicofactoren meegenomen (3 punten of meer in de Caprini-score).