Behandeling van VTE – Longembolie (LE)

Er wordt een onderscheid gemaakt in de diagnostiek en behandeling van een longembolie tussen een hemodynamisch instabiele patiënt en een hemodynamisch stabiele patiënt.

Diagnostiek hemodynamisch stabiele patiënt

RR systolisch > 90 mmHg en geen tekenen van obstructieve shock.

Gebruik de YEARS beslisregel.

Vervolgbeleid

  • Geen longembolie: geen behandeling.
  • CT-scan: de CT angio dient in principe direct verricht te worden, tenzij er maatregelen ter preventie contrastallergie of nefropathie nodig zijn. Lokaal kunnen ook logistieke afspraken zijn dat patienten zonder contra-indicatie voor antistolling in de nacht niet voor CT gaan.

Interpretatie CT

  • Normale CT angio: longembolie uitgesloten
  • Positieve CT angio: longembolie aangetoond, indicatie voor behandeling
  • Technisch niet interpreteerbare CT angio: maak compressie echo van de benen.
    – Indien positief: behandelen als longembolie
    – Indien negatief: overweeg perfusie-ventilatie scan of a. pulmonalis angiografie

Diagnostiek hemodynamisch instabiele patiënt

RR systolisch < 90 mmHg of daling van meer dan 40 mmHg ten opzichte van uitgangsbloeddruk al dan niet in combinatie met tekenen van obstructieve shock.

  • Regel opname op bewaakte afdeling en vraag spoedconsult cardioloog. De hoofdbehandelaar stelt zo snel mogelijk een diagnose waarbij afhankelijk van de klinische toestand een CT scan, echo cor (transoesophageaal bij beademde patiënt, of transthoracaal) of eventueel een pulmonalisangiografie moeten worden overwogen. In alle gevallen is echocardiografie essentieel ter bepaling van ernst van rechter ventrikelbelasting.
  • Direct bewijs van longembolie is de aanwezigheid van trombus in vena cava, rechter ventrikel of a. pulmonalis. Alleen rechter ventrikel overbelasting in combinatie met paCO2 < 4.5 kPa is suggestief voor longembolie, maar bij voorkeur moet de diagnose worden bevestigd middels beeldvorming.

Zie verder onderstaand beleid.

Hestia-criteria (om te beoordelen of mensen naar huis kunnen)

  • Hemodynamische instabiliteit ³
  • Noodzaak voor trombolyse of embolectomie
  • Actieve bloeding of hoog risico van bloeding (recente bloeding, recent CVA (<4 weken), recente operatie (<2 weken))
  • Hypoxemie met noodzaak tot zuurstoftoediening
  • Diagnose longembolie tijdens al bestaande antistollingsbehandeling vastgesteld
  • Noodzaak van intraveneuze pijnmedicatie
  • Voorgeschiedenis van heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT)
  • Ernstige leverinsufficiëntie
  • Ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min)
  • Ontbreken van goede opvang thuis en goede toegang tot medische zorg
  • Zwangerschap
³ tekenen van rechtsbelasting op CT-angiograf zoals een verhoogde ratio tussen rechter- en linkerventrikel volume of tekenen van contrastreflux in de vena cava inferior.

PESI score

PESI-score

Predictors

Points assigned

Age, per year

Age, in years

Male seks

10

History of cancer

30

History of heart failure

10

History of chronic lung disease

10

Pulse ≥110/min.

20

Systolic blood pressure <100 mmHg

30

Respiratory rate ≥30/min.*

20

Temperature <36°C

20

Altered mental status†

60

Arterial oxygen saturation <90%*

20

A total point score for a given patient is obtained by summing the patient’s age in years and the points for each applicable predictor. Points assignments correspond with the following risk classes: ≤65 class I; 66-85 class II; 86-105 class III; 106-125 class IV; and > 125 class V. Patients in risk classes I and II are defined as low-risk.

*Assessed with or without the administration of supplemental oxygen. † Defined as confusion, disorientation, or somnolence.

Patiënten met een actieve maligniteit vallen frequent buiten ‘laag risico’ stratificatie. De mortaliteit van een per toeval ontdekte longembolie, die ook bij gerichte anamneses volstrekt asymptomatisch is, is echter ook in deze groep laag (3%). Hoewel niet gevalideerd in prospectieve studies is (vroege) thuisbehandeling bij asymptomatische longembolie te overwegen, mits aan geen van de Hestia criteria voldaan wordt.

Medicamenteuze behandeling van een longembolie

De medicamenteuze behandeling van een longembolie is hetzelfde als bij de diep veneuze trombose.

Behandelduur

Voor een eerste geluxeerde longembolie (bij tijdelijke risicofactor): 3-6 maanden.

Voor een idiopathische longembolie: minimaal 3 maanden.

De definitieve behandelduur wordt vastgesteld bij poliklinische controle. Een recidief longembolie (2e VTE) wordt in principe voor onbepaalde duur behandeld. De ACCP en CBO richtlijnen bevelen bij een idiopathische longembolie en geen hoog bloedingsrisico een onbepaalde duur van de behandeling aan met tenminste jaarlijkse evaluatie van het bloedingsrisico, waaronder jaarlijks nierfunctiecontrole.

Het is in het kader van ‘samen beslissen’ van belang de voor- en nadelen van het doorgaan of stoppen met antistollingstherapie met de patiënt te bespreken.

Bij recidief veneuze trombo embolie tijdens adequate antistolling dient overleg plaats te vinden met de internist-vasculair geneeskundige.

Trombolyse

Indicatie:

  • hoog-risico longembolie (hemodynamische instabiliteit)

Contra-indicaties

  • Verdenking op aortadissectie, acute pericarditis.
  • Recente ernstige bloeding: tractus digestivus < 2 weken; cranieel < 4 weken; zo mogelijk in overleg met mede-behandelend specialist (maagdarmlever-arts, neuroloog)
  • Grote chirurgische ingreep < 2 weken
  • Hemorragische diathese
  • Trombopenie die niet met trombocytentransfusie boven 60 x 10^9 /l te houden is
  • Recent CVA (< 2 maanden) en in overleg met neuroloog
  • Ernstige, ongecontroleerde hypertensie (systolisch > 200 mmHg, diastolisch > 100 mmHg)
  • Zwangerschap
  • Recent trauma

Behandelingsschema

Trombolyse behandeling met Alteplase is de eerste keus. Alteplase bindt zich snel aan het fibrine-plasminogeencomplex in de trombus. Door deze binding wordt alteplase geactiveerd hetgeen de omzetting van plasminogeen in plasmine activeert. Er is geen bewijs voor lokaal toegediende trombolyse. De lytische effecten zijn systemisch.

      

Dosering Alteplase (1e keus):

OF

Dosering Urokinase :

I.v. als infusie: aanvangsdosis 4400 IE/kg lichaamsgewicht in 10 minuten in perifere ader,  gevolgd door 4400 IE/kg lichaamsgewicht per uur gedurende 12 uur.