Duur DAPT:

Zie bijlage Duur DAPT post PCI.

• Het advies voor de duur van DAPT dient in het PCI verslag vastgesteld te worden (mits geen bloedingscomplicatie/ veranderingen van klinische status tijdens follow-up).

Patiënten met indicatie voor (D)OAC (inclusief LMWH in therapeutische dosering):

Er is geen indicatie meer voor standaard triple therapie, d.w.z. (D)OAC in combinatie met acetylsalicylzuur en clopidogrel. Wel wordt er opgeladen met acetylsalicylzuur (zie ook bijlage Antithrombotische therapie AF ACS CCS).

Triple therapie in uitzondering (bij hoge trombotisch risico), wordt dan vermeld in PCI verslag (doorgaans 1 tot maximaal 6 maand). Ticagrelor of Prasugrel dienen niet voorgeschreven te worden als onderdeel van de duale therapie met (D)OAC.

In het geval van DOAC wordt een normale dosering gebruikt.

• Peri-/post-PCI:
  • Bij STEMI: Ticagrelor wordt tijdens de opname omgezet in Clopidogrel (zie bijlage Nature Reviews Cardiology 13,11–27(2016).

Na 1 jaar i.p. monotherapie met (D)OAC, bij verhoogd bloedingsrisico na 6 maand (zie bijlage Antithrombotische therapie AF ACS CCS).

• • Bij NSTE-ACS: (D)OAC wordt niet gestaakt. Opladen met Clopidogrel 600 mg op de HC bij ad-hoc PCI.

Na 1 jaar i.p. monotherapie met (D)OAC, bij verhoogd bloedingsrisico na 6 maand (zie bijlage Antithrombotische therapie AF ACS CCS).

• • Bij chronisch coronair syndroom: na  6 maand Clopidogrel monotherapie met (D)OAC.

• Maagprotectie: Het gebruik van een protonpompremmer is geïndiceerd als patiënten een hoger dan gemiddeld risico hebben op gastro-intestinale bloedingen. Geef een PPI aan deze patiënten (bij clopidogrel pantoprazol):
  • gebruikers van laaggedoseerde salicylaten
    • ≥ 80 jaar
    • ≥ 70 jaar én comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon, spironolacton)
    • ≥60 jaar én ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis
  • gebruikers van een VKA, DOAC of LMWH
    • overweeg een PPI alleen bij meerdere risicofactoren, zoals ulcus in de voorgeschiedenis, hoge leeftijd, andere risicomedicatie en ernstige comorbiditeit (invaliderende artritis, hartfalen, diabetes)

• GP IIb/IIIa receptorantagonist Tirofiban (Aggrastat) alleen op indicatie. Type dosering (laag vs hoog) wordt gespecificeerd in het PCI verslag. Tijdens het toedienen van een GP IIb/IIIa receptorantagonist, dienen de trombocyten in het bloed na 1 uur, 12 uur en vervolgens om de 24 uur te worden gecontroleerd.

Onderbreken DAPT (ivm electieve OK): Zie bijlage Onderbreken DAPT en Stoppen en herstarten van medicatie rondom operaties en ingrepen.

• Toediening Cangrelor (vindt plaats in het interventiecentrum): Indien patiënt niet oraal opgeladen kan worden met Ticagrelor of Clopidogrel, bij voorbeeld in het geval van een geïntubeerde patiënt, misselijkheid/braken of in het geval van een ad hoc uitgevoerde PCI (met hoog trombotisch risico) waarbij de patiënt niet opgeladen blijkt met een orale P2Y12 remmer, wordt patiënt op de HC opgeladen met Cangrelor i.v.

Cangrelor iv. dient zo spoedig mogelijk omgezet te worden naar een oraal preparaat zoals Ticagrelor of Clopidogrel. Hierbij dient patiënt volledig oraal opgeladen te worden. Tot patiënt kan slikken is alleen Ticagrelor een optie, vermalen clopidogrel heeft te weinig absorptie.

Ticagrelor kan reeds gestart worden tijdens de i.v. behandeling met Cangrelor. Clopidogrel mag pas gestart worden op hetzelfde moment dat de i.v. toediening met Cangrelor gestaakt wordt (zie bijlage Nature Reviews Cardiology 13,11–27(2016))

• Intoleranties: Bij bewezen intoleranties voor Ticagrelor en/of Clopidogrel kan Prasugrel 1dd 10mg overwogen worden als alternatief (zie bijlage Nature Reviews Cardiology 13,11–27(2016))

Antithrombotic therapy in patients with AF and acute or chronic coronary syndromes.
ACS, acute coronary syndromes; CCS, chronic coronary syndrome; DOAC, direct oral anticoagulant; INR, international normalized ratio of prothrombin time; OAC, oral anticoagulant; P2Y12i, P2Y12-receptor inhibitor antiplatelet agents (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor); PCI, percutaneous intervention; TTR, time in therapeutic range; VKA, vitamin K antagonist. The flowchart applies to those patients with an indication for oral anticoagulant therapy. aThe full standard dose of DOACs should be used unless the patient fulfils dose-reduction criteria (Table 11). When rivaroxaban or dabigatran are used as the DOAC and concerns about bleeding risk prevail over stent thrombosis or ischaemic stroke, the reduced dose should be considered (15 mg and 110 mg respectively; Class IIa). bIn patients with diabetes mellitus undergoing coronary stent implantation, prolonging triple antithrombotic therapy for up to 3 months may be of value if thrombotic risk outweighs the bleeding risk. Eur Heart J, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3314–3414, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176

P2Y12 inhibitor interruption after percutaneous coronary intervention before elective non-cardiac surgery.
LoE, level of evidence; MI, myocardial infarction; N, no; PCI, percutaneous coronary intervention. Y, yes; aAvailability of 24 h cath-lab service is suggested in case of major surgery within 6 months in non-ACS/non-high-risk patients and within 12 months in ACS/high-risk patients. bHigh risk of peri-operative stent thrombosis defined by at least one of the following: history of recurrent MI, history of stent thrombosis under antiplatelet therapy, reduced left ventricular ejection fraction (<40%), poorly controlled diabetes, severely impaired renal function/haemodialysis, recent complex PCI (i.e. severely calcified lesion, left main PCI, chronic total occlusion, bifurcational/crush technique, bypass graft PCI), stent malapposition/residual dissection. ^cClass III LoE C. ^dClass IIa LoE B. ^eClass I LoE A. ^fClass III LoE B. ^gClass IIb LoE B. ^hClass IIa LoE B. ⁱClass I LoE A. Eur Heart J, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270