Tabellen

Laag trombose risico

#laag_trombose_risico

Laag tromboserisico < 10%

Geïsoleerd AF zonder recent herseninfarct/TIA < 6mnd

MHV** in aortapositie zonder risicofactoren***

Recidiverende TIA/ herseninfarct zonder cardiale emboliebron

Eenmalig TIA/ herseninfarct

≥ 3 maanden na eerste VTE

≥ 3 maanden na recidief idiopathische VTE
*niet valvulair AF/ niet klep gerelateerd
** MHV: Mechanical Heart Valve
*** Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

Hoog trombose risico

#hoog_trombose_risico

Hoog tromboserisico >10%

Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte

AF met MHV of recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA₂DS₂-VA- score

MHV ** in mitraal positie

Hartklepprothese recent geplaatst (<3 mnd)

Hartklepprothese met extra risicofactor ***

MHV oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley)

Intracardiale thrombus

< 3mnd na eerste VTE

< 3mnd na recidief idiopathische VTE
*niet valvulair AF/ niet klep gerelateerd
** MHV: Mechanical Heart Valve
*** Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

Dosering DOAC’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#dosering_DOAC_profylaxe_behandeling_volw

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

edoxaban

Merknaam

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Lixiana

Atriumfibrilleren

Standaard dosering

2dd 150 mg

1dd 20 mg

2dd 5 mg

1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar

EN één van volgende:

  • eGFR 30-50 ml/min
  • hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

1dd 15 mg bij eGFR 10-50 ml/min of bij hoog bloedingsrisico (HAS-BLED 3 of hoger) gedurende combinatie met trombocyten- aggregatieremmer

2dd 2,5 mg indien minimaal 2 van de volgende criteria:

  • leeftijd ≥ 80 jaar
  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • kreatinine > 133 µmol/l

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD

Behandeling DVT en LE

Standaard dosering (geteld vanaf diagnosedatum)

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: dabigatran 2dd 150 mg

Dag 1 t/m 21: 2dd 15 mg

Vanaf dag 22: 1dd 20 mg

Bij langdurige behandeling na 6 maanden evt 1dd 10 mg tenzij grote kans op recidief

Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg

Vanaf dag 8: 2dd 5 mg

Na 6 maanden ter preventie recidief: 2dd 2,5 mg

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: edoxaban 1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar EN één van volgende:
  • eGFR 30-50 ml/min

hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 15 mg overwegen bij verhoogd bloedingsrisico

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD

Dosering LMWH’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#LMWH_profylaxe_behandeling

Voor aanpassing van de dosering bij nierfunctiestoornissen van nadroparine en dalteparine is gekozen voor een geringere aanpassing dan de huidige richtlijnen (nog) adviseren. Voor nadroparine is dit gedaan op basis van onderzoek van Van Uden et al en voor dalteparine is gekozen voor analoge aanpassing (en mede gebaseerd op Park et al). Voor enoxaparine en tinzaparine zijn de huidige richtlijnen gevolgd.

NB Bij gebruik voor bridging wordt bij obesitas niet hoger gedoseerd dan de dosis voor 95-115 kg (nadroparine) of 90-110 kg (dalteparine), ook al is het lichaamsgewicht hoger.

#LMWH_dalteparine

DALTEPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 110 kg (witte deel tabel).

Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<50 kg:

<50 kg:

1dd 10.000 IE

1dd 7.500 IE

50 tot 70 kg:

50 tot 70 kg:

1dd12.500IE

1dd 10.000 IE

70 tot 90 kg:

70 tot 90 kg:

1dd15.000IE

1dd 12.500 IE

90 tot 110 kg:

90 tot 110 kg:

Dalteparine (Fragmin®)

1dd5000IE

1dd18.000IE

1dd 15.000 IE

Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 7500 IE

110 tot 130 kg:

110 tot 130 kg:

2dd12.500IE

1dd 18.000 IE

130 tot 150 kg:

130 tot 150 kg:

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)

2dd 10.000 IE

150 tot 170 kg:

150 tot 170 kg:

2dd15.000IE

2dd 12.500 IE

≥170 kg:

≥170 kg:

2dd18.000IE

1dd 15.000 IE en 1dd 12.500 IE (12u tussen beide giften)
#LMWH_enoxaparine

ENOXAPARINE

Bij overbrugging van vitamine-K antagonisten (oa acenocoumarol, fenprocoumon) doseren tot maximaal 100 kg (licht gedrukte deel tabel).

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 50 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR 30-50 ml/min*

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<60 kg:

<60 kg:

<60 kg:

2dd 60 mg

2dd 40 mg

1dd 60 mg

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

60 tot 80 kg:

enoxaparine

1dd 40 mg

2dd 80 mg

2dd 60 mg

1dd 80 mg

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

80 tot 100 kg:

2dd 100 mg

2dd 80 mg

1dd 100 mg

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

100 tot 120 kg:

2dd 120mg

2dd 100 mg

2dd 60 mg

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

120 tot 140 kg:

2dd 140 mg

2dd 100 mg

2dd 80 mg

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

140 tot 160 kg:

2dd 160 mg

2dd 120 mg

2dd 80 mg

> 160 kg:

> 160 kg:

> 160 kg:

2dd 180 mg

2dd 140 mg

2dd 100 mg
#LMWH_Tinzaparine

TINZAPARINE

(tinzaparine kent geen afkappunt van de therapeutische dosering bij hoog lichaamsgewicht; er wordt doorgedoseerd op basis van 175 IE/kg 1 dd)

Profylactische dosering

niet gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering

gewicht afhankelijk; niet afhankelijk van nierfunctie

<60 kg:

1dd 10.000 IE

60-80 kg:

1dd 14.000 IE

Algemene chirurgie:

80-100 kg:

1dd 3500 IE

1dd 18.000 IE

tinzaparine

Orthopedie:

100-120 kg:

1dd 4500 IE

1dd 20.000 IE

120-140 kg:

1dd 24.000 IE

140-160 kg:

1dd 28.000 IE

Nadroparine

#LMWH_nadroparine

NADROPARINE

Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<55 kg:

<55 kg:

2dd 3.800IE

2dd 2.850IE

nadroparine

1dd7.600IE

1dd 5.700 IE

(Fraxiparine®of

1dd 2.850IE

   Fraxiparine Forte®

Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 5700 IE

55 tot 75 kg:

55 tot 75 kg:

   (vroeger Fraxodi®))

2dd 5.700IE

2dd 3.800IE

1dd11.400IE

1dd 7.600IE

75 tot 95 kg:

75 tot 95 kg:

2dd 7.600 IE

2dd 5.700IE

1dd15.200IE

1dd 11.400 IE

95-115 kg:

95-115 kg:

2dd 9.500IE

2dd 7.600IE

1dd 19.000 IE

1dd 15.200 IE

115-135 kg:

115-135 kg:

2dd 11.400 IE

  2dd 9.500 IE

1dd 19.000 IE

135-180 kg:

135-180 kg:

2dd 15.200 IE

2dd 11.400 IE

>180 kg:

>180 kg:

2dd 19.000 IE

2dd 15.200 IE

*Inclusief dialyse, NB1. Fraxiparine Forte 1dd is gecontra-indiceerd binnen de context van bridging
#interacterende_medicatie

Interacterend geneesmiddel

Effect op INR

Azolen (miconazol, fluconazol, voriconazol)

Versterkt de werking van VKA, verhoogt de INR

Cotrimoxazol

Versterkt de werking van VKA, verhoogt de INR en daarmee kans op bloedingen

Amiodaron

Versterkt de werking van VKA, verhoogt de INR en daarmee kans op bloedingen

Rifamycine groep (rifampicine, rifaximine)

Verzwakt de werking van VKA, verlaagt de INR en daarmee kans op trombose

Carbamazepine

Verzwakt de werking van VKA, verlaagt de INR en daarmee kans op trombose
#herstarten_acenocoumarol

Startdosering acenocoumarol

Patiënt die eerder acenocoumarol heeft gebruikt*

Patiënt >70 jaar of met een verhoogd bloedingsrisico, die nooit eerder een VKA heeft gebruikt

Patiënt <70 jaar zonder verhoogd bloedingsrisico die nooit eerder een VKA heeft gebruikt.

Dag 1

1,5x tot 2x D

4 mg

6 mg

Dag 2

H

2 mg

4 mg

Dag 3

D

1 mg

2 mg

Dag 4

Afhankelijk van INR, zie paragraaf 5.2

* Bijvoorbeeld: een patiënt die eerder 2-3-2-2-3 mg acenocoumarol gebruikte, herstart met 5-3-2 mg.
Herstart bij zieke of instabiele patiënten met een lagere dosis, bijvoorbeeld de gemiddelde eerdere dosering zonder opstartdosering.

#vervolgdosering_na_opstart

Dit schema is alleen van toepassing op de eerste INR na het starten volgens het startschema in 5.1 voor patiënten die niet eerder een vitamine-K-antagonist hebben gebruikt; in andere gevallen volg 5.3 voor acenocoumarol en 5.4 voor fenprocoumon.


INR

Acenocoumarol

Fenprocoumon

Hercontrole INR na

tabletten = mg

tabletten

mg

Leeftijd > 70 jaar of verhoogd bloedingsrisico

1 – 2

3-2-2

1,5 – 1,0

4,5 – 3,0

2 – 3 dagen

2 – 3

2-2-1

0,5 – 0,5 – 1,0

1,5 – 1,5 – 3,0

3 dagen

3 – 5

1-1-1

0 – 0,5 – 0,5

0 – 1,5 – 1,5

3 dagen

5 – 6,5

0-1-1

0 – 0 – 0

0 – 0 – 0

2 – 3 dagen

6,5 – 8

0-0-1

0-0-0

0 – 0 – 0

2 dagen

1×3 mg vitamine K*

>8

0-0-0

0 – 0

0 – 0

1 – 2 dagen

1×2 mg vitamine K*

2×5 mg vitamine K**

Leeftijd < 70 jaar

1 – 2

5-4-3

2,0 – 1,0 – 1,0

6 – 3 – 3

2 – 3 dagen

2 – 3

3-3-2

1,0 – 0,5 – 1,0

3 – 1,5 – 3

3 dagen

3 – 5

2-2-2

0,5 – 0,5 – 1,0

1,5 – 1,5 – 3

3 dagen

5 – 6,5

0-1-2

0 – 0 – 0

0 – 0 – 0

2 – 3 dagen

6,5 – 8

0-1-1

0 – 0 – 0

0 – 0 – 0

2  dagen

1×3 mg vitamine K*

>8

0-0-1

0 – 0

0 – 0

1 – 2 dagen

2×5 mg vitamine K**

Vitamine K wordt voorgeschreven als fytomenadion drank 10mg/mL voor oraal gebruik of per sonde; bij onvermogen tot slikken kan een preparaat geschikt voor intraveneuze toediening worden gebruikt.

* Eenmalig de aangegeven dosering vitamine K op de dag van de INR-uitslag
** Twee opeenvolgende dagen de aangegeven dosering vitamine K, te beginnen op de dag van de INR-uitslag

#vervolgdosering_acenocoumarol

INR

Dag 1

Dag 2

Dag 3 en verder

Voorbeeld na schema 3-3-2

Hercontrole*

<1,6

2x D

D + 1mg

D + 1mg

5-4-3

2-3 dagen

1,6-2,0

D + 1mg

D

D

3-3-3

3 dagen

2,0-3,5

D

D

D

3-3-2

3-7 dagen

3,5-5,0

D – 1mg

D

D

2-2-3

3 dagen

5,0-6,5

0

D – 1mg

D – 1mg

1-2-2

3 dagen

6,5-8

0

D – 1mg

D – 1mg

0-1-2

2-3 dagen

>8

0 en 2mg vitamine K**

D – 2mg

D – 1mg

0-1
    1. dagen

* bij 2x een goede INR en een stabiele klinische situatie mag INR-controle tot 7 dagen later plaatsvinden (wel de hele periode doordoseren!)

Vitamine K wordt voorgeschreven als fytomenadion drank 10mg/mL voor oraal gebruik of per sonde; bij onvermogen tot slikken kan een preparaat geschikt voor intraveneuze toediening worden gebruikt.

** Eenmalig de aangegeven dosering vitamine K op de dag van de INR-uitslag

#vervolg_tablet_fenprocoumon

INR

Dag 1

Dag 2

Dag 3 en verder

Voorbeeld na schema 1-0,5-1 tabletten

Hercontrole*

<1,6

2x D

2x D

D + 0,5 tablet

1,5-1,5-1 tabl

2-3 dagen

1,6-2,0

D + 0,5 tablet

D

D

1-1-0,5 tabl

3 dagen

2,0-3,5

D

D

D

1-0,5-1 tabl

3-7 dagen

3,5-5,0

D – 0,5 tablet

D

D

0,5-0,5-1 tabl

3 dagen

5,0-6,5

0

0

D – 0,5 tablet

0-0-0,5 tabl

3 dagen

6,5-8

0 en + 2 mg vit K**

0

0

0-0-0 tabl

2-3 dagen

>8

0 en + 5 mg vit K**

0

0

0-0 tabl

1-2 dagen

* bij 2x een goede INR en een stabiele klinische situatie mag INR-controle tot 7 dagen later plaatsvinden (wel de hele periode doordoseren!)
Het effect van dosisverandering is pas na vijf dagen duidelijk; prik na 2-3 dagen om de trend te zien. Houd er rekening mee dat een stijgende INR verder zal stijgen en een dalende INR verder zal dalen.

Vitamine K wordt voorgeschreven als fytomenadion drank 10mg/mL voor oraal gebruik of per sonde; bij onvermogen tot slikken kan een preparaat geschikt voor intraveneuze toediening worden gebruikt.
** Eenmalig de aangegeven dosering vitamine K op de dag van de INR-uitslag

#vervolg_mg_fenprocoumon

INR

Dag 1

Dag 2

Dag 3 en verder

Voorbeeld na schema 3-1,5-3 mg

Hercontrole*

<1,6

2x D

2x D

D + 1,5 mg

4,5-4,5-3 mg

2-3 dagen

1,6-2,0

D + 1,5 mg

D

D

3-3-1,5 mg

3 dagen

2,0-3,5

D

D

D

3-1,5-3 mg

3-7 dagen

3,5-5,0

D – 1,5 mg

D

D

1,5-1,5-3 mg

3 dagen

5,0-6,5

0

0

D – 1,5 mg

0-0-1,5 mg

3 dagen

6,5-8

0 en + 2 mg vit K**

0

0

0-0-0 mg

2-3 dagen

>8

0 en + 5 mg vit K**

0

0

0-0 mg

1-2 dagen

* bij 2x een goede INR en een stabiele klinische situatie mag INR-controle tot 7 dagen later plaatsvinden (wel de hele periode doordoseren!)
Het effect van dosisverandering is pas na vijf dagen duidelijk; prik na 2-3 dagen om de trend te zien. Houd er rekening mee dat een stijgende INR verder zal stijgen en een dalende INR verder zal dalen.

Vitamine K wordt voorgeschreven als fytomenadion drank 10mg/mL voor oraal gebruik of per sonde; bij onvermogen tot slikken kan een preparaat geschikt voor intraveneuze toediening worden gebruikt.
** Eenmalig de aangegeven dosering vitamine K op de dag van de INR-uitslag

#herstarten_fenprocoumon

Startdosering acenocoumarol

Patiënt die eerder fenprocoumon heeft gebruikt*

Patiënt >70 jaar of met een verhoogd bloedingsrisico, die nooit eerder een VKA heeft gebruikt

Patiënt <70 jaar zonder verhoogd bloedingsrisico die nooit eerder een VKA heeft gebruikt.

Dag 1

1,5x tot 2x D

6 mg = 2 tabletten

9 mg = 3 tabletten

Dag 2

1,5x tot 2x D

3 mg = 1 tablet

6 mg = 2 tabletten

Dag 3

H

1,5 mg = 0,5 tablet

3 mg = 1 tablet

Dag 4

Afhankelijk van INR, zie paragraaf 5.2

* Bijvoorbeeld: een patiënt die eerder 1.5-1.5-3-1.5-3 mg fenprocoumon (= 0.5-0.5-1.0-0.5-1.0 tabletten) gebruikte, herstart met 4.5-4.5-3.0 mg (= 1.5-1.5-1.0 tabletten).
Herstart bij zieke of instabiele patiënten met een lagere dosis, bijvoorbeeld de gemiddelde eerdere dosering zonder opstartdosering.

Perioperatief bloedingsrisico

#perioperatief_bloedingsrisico

Deze tabel is niet volledig: bij ontbrekende ingrepen overleggen met degene die de ingreep verricht.

LET OP: bariatrische ingrepen vormen een uitzondering met betrekking tot het perioperatief beleid. Hiervoor wordt verwezen naar een apart gedeelte van het regionale antistollingsprotocol.

Hoog bloedingsrisico

VKA stop

DOAC volgens “hoog bloedingsrisico”

Normaal bloedingsrisico

VKA stop

DOAC volgens “laag bloedingsrisico”

Niet significant bloedingsrisico Continueren antistolling

Dermatologie

– Mohs-procedure rondom het oog

– STEEP-procedure. Beleid na ingreep in overleg met stollingsarts

– Alle overige procedures, bij

combinatietherapie zo mogelijk één onderbreken

MDL

– Lever en nierbiopt

– Sigmoidoscopie met mogelijk poliepectomie

– Coloscopie met mogelijk poliepectomie

– Gastroscopie voor EMR of ESD

– 1e ERCP ooit

– Dilatatie tr digestivus

– Endo-echografie met punctie

– Rubberbandligatie bij slokdarmvarices en hemorroïden

– PEG(J) en PEJ-plaatsing

– PRG wissel met dilatatie

– Wissel en verwijdering 1e PEG/PEG-J

– Gastroscopie, sigmoidoscopie, colonoscopie met hooguit alleen biopten

– Videocapsule

– Vervolg ERCP

– Endo-echografie zonder punctie

– RFA van slokdarm, maag of rectum

– Stent plaatsing

Cardiologie

Pacemaker en dergelijke: bij laag tromboserisico VKA stop, DOAC 24h te voren stop. Bij hoog risico antistolling continueren, met INR 2-3

Elektrofysiologische onderzoeken;

– VT-; VKA door, INR 2-3 DOAC 24h stop

– Epicardiale ablatie; VKA stop DOAC 48h stop

– Hybride AF ablatie; VKA door, INR 2-2.5 DOAC n.v.t.

– Elektrofysiologische

onderzoeken

– SVT: INR max 3.0

– PVI: INR max 3.0

Thoraxchirurgie

– Longoperatie

– Mediastinoscopie

– Hartoperatie

Nefrologie

– Nierbiopt

Endocrinologie

– Bijniervenesampling

Hematologie

– Crista aspiraat of biopt (bij biopt stoppen als indicatie toelaat, anders streef INR max. 3.0)

Longziekten

– Bronchoscopie met

biopt

Gynaecologie/ obstetrie

– Debulkingsingrepen voor ovarium- of endometriumcarcinoom

– Sectio Caesarea

– Abortuscurretage

– Partus

– Liesklierdissectie

– Ruime lokale excisie

– Sentinal Node procedure lies

– Laparascopische ingrepen

– Laparotomie

– Reconstructies

– Bekkenbodemchirurgie

-Voor-/ achterwandplastiek

– Biopten vulva of cervix

KNO

– Schedelbasischirurgie

– Cochleair implantaat

– Orbitachirurgie/ excent ratio

– Tongbasis resectie

– Neusbijholte chirurgie

– Sanerende en reconstructieve oorchirurgie

– Weke delen chirurgie

– (Adeno) tonsillectomie

– Septumplastiek

– Rinoplastiek

– Therapeutische scopieën

– Mond(bodem) chirurgie

– Osteotomieën

– Diagnostische scopieën

MKA

– Kaakreconstructie

– Orbitachirurgie, inclusief behandeling orbitafracturen

– Mond(bodem) chirurgie

– Halsklierdissectie

– Osteotomie onderkaak (BSSO)

– Osteotomie bovenkaak (Le Fort I osteotomie)

– Bimaxillaire osteotomie

– Corticotomie

– Fracturen aangezicht, exclusief orbita

– Bottransplantaties met extra oraal bot

– Open kaakgewrichtschirurgie

– Extractie gebitselement(en)

– Parodontale ingreep

– Plaatsen implantat(en)

– Biopteren

– Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

– Apexresectie

– Sinusbodemelevatie

– Peri-implantaire chirurgie

Neurochirurgie

– Intracraniële chirurgie

– Open wervelchirurgie

Oogheelkunde

– Ooglidingrepen met retroseptale componenten

– Trabeculectomie: indien overbrugging geïndiceerd, bij voorkeur niet opereren. Antistolling pas na 6 dagen hervatten

Wel DOAC stop volgens hoog bloedingsrisico, maar VKA mag door, met INR < 2.5:

strabismus, DCRs, enucleaties, evisceraties, grotere ooglidingrepen

zonder retroseptale component

– Netvlieschirurgie

– Cataract, keratoplastiek, ECP,kleine ooglidingrepen zoals chalazion, wratjes verwijderen; Vitrectomie en Baerveldt; netvliesloslatingen

geen controle INR nodig

Orthopedie

– Open wervelchirurgie

– Kniechirurgie/TKP

– Schouderchirurgie

Traumatologie

– Bekkenchirurgie

– Heup/femurchirurgie

Heelkunde

– Vaatchirurgie

– Niertransplantatie

– Halschirurgie

– Open resecties van: oesofagus/ maag/darm

– Lever/pancreas/milt

– Open cholecystectomie

– Adrenalectomie

– Mamma amputatie

– Onco/trauma amputatie

– Laparoscopische chirurgie

Plastische chirurgie

– Alle grote reconstructies

– Vaatmalformaties

Anesthesiologie

– Neuraxisblokkade

Radiologie

– Histologische biopten in nabijheid van vitale structuren en ruggenmerg

– Histologische biopten,

drainplaatsing en RFA in thorax- of periotoneaal holte

– Histologische schildklierbiopten

– Vasculaire interventies

– Histologische en vacuumbiopten mamma

– Histologische biopten van

oppervlakkige laesies en extremiteiten

– MSK RFA indien niet in nabijheid van vitale structuren of ruggenmerg

– Cytologische puncties en naaldaspiratie van ascites of pleuravocht

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/periprocedureel_beleid_bij_antistolling.html  (tabel 3 perioperatief bloedingsrisico)

DOAC – Tabel 3: tromboseprofylaxe beleid

#DOAC_Tabel_3_tromboseprofylaxe_beleid

Geen indicatie voor bridgen

Wel indicatie voor bridgen

DOAC na bariatrische ingreep omgezet naar VKA

– Postoperatief tot 2 weken Nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van <100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg.

– VKA starten 2 weken  postoperatief.

– Nadroparine pas staken bij adequate INR.

– Postoperatief 48u profylactisch nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700

IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een  gewicht van > 100kg daarna over op therapeutisch nadroaprine tot 2 weken postoperatief.

– VKA starten 2 weken postoperatief.

– Nadroparine pas staken bij adequate INR

Herstart DOAC na bariatrische ingreep.

– Postoperatief tot 4 weken

Nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd  s.c. bij een gewicht van > 100kg.

– DOAC herstarten 4 weken postoperatief.

– Postoperatief 48u profylactisch nadroaprine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg daarna over op therapeutisch.

– Nadroparine tot 4 weken

postoperatief.

– DOAC herstarten 4 weken

postoperatief.

NB: Mocht er toch een reden zijn om liever geen VKA te gebruiken na een bariatrische ingreep, dan heeft van de DOAC’s apixaban de voorkeur. Apixaban kan vanaf 4 weken postoperatief worden gestart. Monitor de apixabanspiegels of gekalibreerde anti-factor-Xa-activiteit 1, 3 en 6 maanden ná start van Apixaban en monitor vervolgens jaarlijks. Bij spiegels buiten populatiegemiddelden, heroverweeg opnieuw behandeling met apixaban en vervang door een VKA of LMWH (afhankelijk van de indicatie).

Aandachtspunten:

– Longembolie of DVT in de voorgeschiedenis is geen indicatie voor langer dan 4 weken profylaxe.
– Eerste gift nadroparine uitstellen tot tenminste 6 uur postoperatief.

#stoppen_IIa

IIa-remmers

Dabigatran (Pradaxa)

Bloedingsrisico

Nierfunctie (eGFR) in ml/min

Preoperatief laatste gift

Laag

≥ 80

24 uur (dag -1)

50-80

48 uur (dag -2)

30-50

48 uur (dag -2)

< 30

Gecontra-indiceerd

Hoog

≥ 80

48 uur (dag -2)

50-80

72 uur (dag -3)

30-50

96 uur (dag -4)

< 30

Gecontra-indiceerd
#stoppen_Xa

Xa-remmers

Apixaban (Eliquis)

Rivaroxaban (Xarelto)

Edoxaban (Lixiana)

Bloedingsrisico

Nierfunctie (eGFR) in ml/min

Preoperatief laatste gift

Laag

≥ 30

24 uur (dag -1)

< 30

36 uur (dag -2)

Hoog

Onafhankelijk eGFR

48 uur (dag -2)