Bariatrie – Perioperatief beleid staken antitrombotische therapie bij bariatrische chirurgie

T.a.v. het preoperatief beleid van antitrombotische therapie wordt verwezen naar algemene TTEC richtlijnen. Hierbij per groep een samenvatting.

Uitstel van operatie

Aangezien bariatrische chirurgie in de regel electieve chirurgie betreft dienen operaties na een cardiovasculair event of veneuze trombo-embolie (VTE) waarvoor patiënt gedurende een vooraf bepaalde periode aanvullende antistolling gebruikt bij voorkeur worden uitgesteld tot na het verstrijken van deze behandeltermijn indien dit een behandeling van maximaal 12 maanden bedraagt.

Indien een TAR is voorgeschreven als primaire preventie en er dus geen sprake is van een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis kan de TAR gestaakt worden.

De bariatrische ingrepen laten in principe het gebruik van monotherapie TAR toe en dit kan dus gecontinueerd worden. Duale therapie wordt bij voorkeur gedeeltelijk gestaakt. Wanneer het laatste incident < 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden overleg voorschrijver. Indien er sprake is van een hoog trombose risico (m.b.t. tot de indicatie van de TAR) operatie waar mogelijk uitstellen tot dit afneemt naar een laag risico.

De indicatie en werking van trombocytenaggregatie remmers vallen buiten het werkingsgebied van (profylactisch gedoseerd) LMWH. De opname van deze middelen is beperkt gerelateerd aan de opname van voedingsmiddelen. Deze middelen dienen dus gebruikt te worden naast de standaard postoperatieve profylaxe en indien gestaakt postoperatief herstart te worden indien geen aanwijzingen zijn voor een postoperatieve bloeding.

– Primaire preventieve (geen cardiovasculaire voorgeschiedenis): TAR staken.

– Monotherapie Acetylsalicylzuur (ASA, Aspirine), Carbasalaatcalcium (Ascal) en Dipyridamol (Persantin), Clopidogrel (Plavix, Grepid) continueren.

– Duale therapie: Indien cardiovasculair incident of ingreep < 6 maanden geleden: overleg cardioloog. Indien cerebrovasculair incident < 6 maanden geleden: overleg neuroloog. Anders: ASA continueren, Dipyridamol (Persantin) en Clopidogrel (Plavix, Grepid) 5 dagen staken, laagdrempelig overleg voorschrijver.

– Overig: Prasugrel (Efient), Ticagrelor (Brilique) indien behandelduur maximaal 12 maanden: operatie uitstellen tot nadien. Anders beleid in overleg met cardioloog.

– Postoperatieve VTE-profylaxe naast TAR.

– Inname van de TAR ook tenminste 6 uur postoperatief.

– Postoperatief bij clopidogrel: pantoprazol 40mg 2dd1 voorschrijven voor gedurende 3 maanden gevolgd door pantoprazol 40mg 1dd1 gedurende een maand (dit in plaats van omeprazol).

Bariatrische operaties hebben een laag bloedingsrisico. Staken van een DOAC gebeurt in de regel daarom 24u preoperatief bij een normale klaring. Zie hiervoor tabel DOAC’s#dosering_DOAC_profylaxe_behandeling_volw. Het is niet zinvol om bij het staken te overbruggen met LMWH gezien de korte halfwaardetijd.

Postoperatieve opname is onder andere afhankelijk van de orale voedingsinname. Recente wetenschappelijke onderzoeken hebben aangetoond dat een DOAC na bariatrische chirurgie niet meer goed wordt opgenomen. Het is wenselijk om een DOAC postoperatief om te zetten naar een vitamine K-antagonist (VKA). Dit wordt bij ontslag georganiseerd, mits de huisarts en/of voorschrijver geen andere afspraak heeft gemaakt. Indien patiënt wordt overgezet op VKA: zie Vitamine K-antagonisten (VKA)

Wanneer patiënt DOAC continueert:

Het bloedingsrisico moet, buiten het zicht van de behandelaar, worden afgewogen t.o.v. VTE-risico. Indien er geen indicatie is voor bridgen van de antistolling bij staken van de DOAC: Op empirische gronden, bij een normaal per- en direct postoperatief beloop: postoperatief tot vier weken profylactisch nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg.

Indien er wel een indicatie is voor bridgen bij staken van een DOAC:

Postoperatief 48u profylactisch nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg daarna over op therapeutisch gedoseerd nadroparine tot vier weken postoperatief. Therapeutische dosering te baseren op gewicht en nierfunctie, zie de tabel.

– DOAC 24u preoperatief staken (bij normale nierfunctie, bij verminderde nierfunctie, zie tabel )

– Postoperatief standaard trombose profylaxe: nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg (eerste gift 6 uur postoperatief)

– Zie tabel 3 voor tromboseprofylaxe beleid bij gebruik van een DOAC.

– Adviseren de DOAC niet te herstarten en om te zetten naar een VKA.

– Indien de DOAC wordt omgezet naar een VKA mag de VKA 2 weken postoperatief worden gestart, aansluitend tot 2 weken nadroaprine, volgens tabel 3, en de nadroparine pas staken bij een adequate INR.

– Indien de DOAC na de bariatrische ingreep wordt hervat, mag de DOAC 4 weken postoperatief worden hervat. Aansluitend tot 4 weken nadroparine, volgens tabel 3.

– Postoperatief bij VKA Pantoprazol 40mg 2dd1 voorschrijven voor gedurende 3 maanden gevolgd door Pantoprazol 40mg 1dd1 gedurende een maand.

De werking van vitamine K-antagonisten wordt reeds preoperatief beïnvloed door de veranderingen in de inname van vitamine K houdende producten. Deze is over het algemeen toenemend bij adequate begeleiding door een diëtiste. Soms moet de dosering worden opgehoogd. Postoperatief wordt bij veranderde orale voedsel inname in de eerste 2 weken, met verwachte kortdurende afname van de vitamine K inname ook een veranderd effect van de VKA verwacht. Ook hier moet het bloedingsrisico worden afgewogen t.o.v. VTE-risico. Op empirische gronden, bij een normaal per- en direct postoperatief beloop: postoperatief 48u profylactisch nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg aansluitend tot twee weken postoperatief overgaan op therapeutisch gedoseerd nadroparine (gebaseerd op gewicht en nierfunctie, zie de tabel). Hierna kan de VKA herstart worden en de nadroparine pas gestaakt bij adequate INR. Het staken en herstarten van de VKA (Acenocoumarol (Sintrom), Fenprocoumon (Marcoumar)) vindt plaats in overleg met de regionale Trombosedienst waar patiënt bij is ingeschreven.

Studies hebben laten zien dat bij acenocoumarol kort na de bariatrische chirurgie een lagere dosering nodig kan zijn, de benodigde dosering neemt daarna weer langzaam toe.

Advies startdosering acenocoumarol na bariatrische chirurgie:

Dag 1: 4 mg (4 tabletten)
Dag 2: 4 mg (4 tabletten)
Dag 3: 2 mg (2 tabletten)
Dag 4: INR

Advies startdosering Fenprocoumon na bariatrische chirurgie
Dag 1: 6 mg (2 tabletten)
Dag 2: 3 mg (1 tablet)
Dag 3: 1,5 mg (½ tablet)
Dag 4: INR

– Postoperatief bij VKA pantoprazol 40mg 2dd1 voorschrijven gedurende 3 maanden gevolgd door pantoprazol 40mg 1dd1 gedurende een maand.

– Bij een laag trombose risico (tav indicatie VKA): Preoperatief staken, postoperatief profylactisch nadroparine. Na 2 weken over op VKA.

– Bij een hoog trombose risico (tav indicatie VKA): bridgen met 2dd nadroparine. 48u postoperatief hervatten therapeutische dosis (zie de tabel). Na 2 weken over op VKA.

– Acenocoumarol dag -3 staken, indien bridgen: dag-2 starten met therapeutische dosis nadroparine.
– Fenprocoumon dag -5 stop en INR bepalen op dag -2, indien INR te hoog: geef Vit K-suppletie per os o.g.v. INR, indien INR < 2 starten met therapeutische dosis nadroparine.
Vitamine K-suppletie

INR 2-3: 5-7mg

INR 3-4: 8-10mg

INR > 4: 10mg

– Op dag -1 of dag 0 INR bepalen. Streefwaarde INR bij ingreep ≤ 1,5.

– Laatste gift nadroparine 12uur voor operatie.

Tabellen

Nadroparine

#LMWH_nadroparine

NADROPARINE

Profylactische dosering

niet afhankelijk van nierfunctie

Therapeutische dosering bij eGFR > 30 ml/min

gewicht afhankelijk

Therapeutische dosering bij eGFR≤30 ml/min*

gewicht afhankelijk

<55 kg:

<55 kg:

2dd 3.800IE

2dd 2.850IE

nadroparine

1dd7.600IE

1dd 5.700 IE

(Fraxiparine®of

1dd 2.850IE

   Fraxiparine Forte®

Bij obesitas (BMI≥40 kg/m2) 1dd 5700 IE

55 tot 75 kg:

55 tot 75 kg:

   (vroeger Fraxodi®))

2dd 5.700IE

2dd 3.800IE

1dd11.400IE

1dd 7.600IE

75 tot 95 kg:

75 tot 95 kg:

2dd 7.600 IE

2dd 5.700IE

1dd15.200IE

1dd 11.400 IE

95-115 kg:

95-115 kg:

2dd 9.500IE

2dd 7.600IE

1dd 19.000 IE

1dd 15.200 IE

115-135 kg:

115-135 kg:

2dd 11.400 IE

  2dd 9.500 IE

1dd 19.000 IE

135-180 kg:

135-180 kg:

2dd 15.200 IE

2dd 11.400 IE

>180 kg:

>180 kg:

2dd 19.000 IE

2dd 15.200 IE

*Inclusief dialyse, NB1. Fraxiparine Forte 1dd is gecontra-indiceerd binnen de context van bridging

DOAC – Tabel 3: tromboseprofylaxe beleid

#DOAC_Tabel_3_tromboseprofylaxe_beleid

Geen indicatie voor bridgen

Wel indicatie voor bridgen

DOAC na bariatrische ingreep omgezet naar VKA

– Postoperatief tot 2 weken Nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van <100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg.

– VKA starten 2 weken  postoperatief.

– Nadroparine pas staken bij adequate INR.

– Postoperatief 48u profylactisch nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700

IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een  gewicht van > 100kg daarna over op therapeutisch nadroaprine tot 2 weken postoperatief.

– VKA starten 2 weken postoperatief.

– Nadroparine pas staken bij adequate INR

Herstart DOAC na bariatrische ingreep.

– Postoperatief tot 4 weken

Nadroparine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd  s.c. bij een gewicht van > 100kg.

– DOAC herstarten 4 weken postoperatief.

– Postoperatief 48u profylactisch nadroaprine 3800 IE/0,4 ml 1dd s.c. bij een gewicht van < 100kg en 5700 IE/0,6 ml 1dd s.c. bij een gewicht van > 100kg daarna over op therapeutisch.

– Nadroparine tot 4 weken

postoperatief.

– DOAC herstarten 4 weken

postoperatief.

NB: Mocht er toch een reden zijn om liever geen VKA te gebruiken na een bariatrische ingreep, dan heeft van de DOAC’s apixaban de voorkeur. Apixaban kan vanaf 4 weken postoperatief worden gestart. Monitor de apixabanspiegels of gekalibreerde anti-factor-Xa-activiteit 1, 3 en 6 maanden ná start van Apixaban en monitor vervolgens jaarlijks. Bij spiegels buiten populatiegemiddelden, heroverweeg opnieuw behandeling met apixaban en vervang door een VKA of LMWH (afhankelijk van de indicatie).

Aandachtspunten:

– Longembolie of DVT in de voorgeschiedenis is geen indicatie voor langer dan 4 weken profylaxe.
– Eerste gift nadroparine uitstellen tot tenminste 6 uur postoperatief.

Dosering DOAC’s profylaxe en behandeling bij volwassenen

#dosering_DOAC_profylaxe_behandeling_volw

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

edoxaban

Merknaam

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Lixiana

Atriumfibrilleren

Standaard dosering

2dd 150 mg

1dd 20 mg

2dd 5 mg

1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar

EN één van volgende:

  • eGFR 30-50 ml/min
  • hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

1dd 15 mg bij eGFR 10-50 ml/min of bij hoog bloedingsrisico (HAS-BLED 3 of hoger) gedurende combinatie met trombocyten- aggregatieremmer

2dd 2,5 mg indien minimaal 2 van de volgende criteria:

  • leeftijd ≥ 80 jaar
  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • kreatinine > 133 µmol/l

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD

Behandeling DVT en LE

Standaard dosering (geteld vanaf diagnosedatum)

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: dabigatran 2dd 150 mg

Dag 1 t/m 21: 2dd 15 mg

Vanaf dag 22: 1dd 20 mg

Bij langdurige behandeling na 6 maanden evt 1dd 10 mg tenzij grote kans op recidief

Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg

Vanaf dag 8: 2dd 5 mg

Na 6 maanden ter preventie recidief: 2dd 2,5 mg

Dag 1 t/m 5: LMWH therapeutisch

Vanaf dag 6: edoxaban 1dd 60 mg

Aangepaste dosering

2dd 110 mg bij leeftijd ≥80 jaar of co-medicatie met verapamil

2dd 110 mg bij:

  • Leeftijd 75-80 jaar EN één van volgende:
  • eGFR 30-50 ml/min

hoog ingeschat bloedingsrisico, bijv. recente bloeding, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 15 mg overwegen bij verhoogd bloedingsrisico

Geen aangepaste dosering bij eGFR 10-50 ml/min

1dd 30 mg indien minimaal 1 van de volgende criteria:

  • lichaamsgewicht ≤ 60 kg
  • eGFR 10-50 ml/min
  • combinatie met ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Contraindicatie nierfunctie?*

Ja, eGFR<30 ml/min

Indien HD, CVVH of PD dosis van 1dd 10mg

Nee (indien HD, CVVH of PD standaard dosering, tenzij 2 of meer van bovenstaande criteria)

Ja, indien HD, CVVH of PD